آندومتریوز از علل شایع نازایی و تاخیر در بارداری (شناخت و راه درمان)

آندومتریوز از علل شایع نازایی و تاخیر در بارداری (شناخت و راه درمان)

افراد مبتلا به اندومتریوز معمولا به درمانهای کمک باروری نیز به خوبی پاسخ نمی دهند، لذا برطرف کردن ضایعات اندومتریوز قبل از این روش ها توصیه می شود. تعدادی از این بیماران هم بعد از

آندومتریوز از علل شایع نازایی و تاخیر در بارداری

آندومتریوز چیست


به گزارش سایت کودکان ما به نقل از تابناک : یک آنکولوژیست با بیان اینکه آندومتریوز یکی از شایع‌ترین بیماری‌های خوش خیم زنان است که 10 تا 15 درصد از زنان سنین باروری را مبتلا می‌کند، افزود: شیوع این بیماری در زنان دارای دردهای قاعدگی 40 تا 60 درصد و در بین افراد با اختلال باروری 20 تا 30 درصد است.

به گزارش ایسنا، دکتر میترا محیط با اشاره به اینکه آندومتریوز قابلیت گسترش به بافت‌های مجاور را دارد و می‌تواند آسیب بافتی در دستگاه تناسلی زنان ایجاد کند، اظهار داشت: علاوه بر این انواع گوناگونی از جهش‌ها و عدم ثبات ژنوم‌ها که در تومورهای اپی تلیالی تخمدان از نوع آندومتریووئید و سلول شفاف دیده شده، در آندومتریوز هم مشاهده می‌شود.

این آنکولوژیست اظهار کرد: درآندومتریوز همانند بدخیمی‌ها شواهد بی‌ثباتی ژنومیک وجود دارد و مطالعات متعددی فقدان هتروزیگوزیتی و وجود موتاسیون‌های متعدد در ژن‌های مهار کننده تومور را در بافت آندومتریوز تایید کرده‌اند.

این عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران ادامه داد: عامل دیگری که در آندومتریوز و بد خیمی‌های مشابه وجود دارد نیز احتمال وجود ارتباط بین این دو عامل را تقویت می کند که نشانگر اهمیت آنژیوژنز در بروز و بقای هر دو بیماری است.

وی افزود: علاوه بر این وجود "هم" ، " استرس اکسیداتیو آهن"، " التهاب" و "سطح بالای استروژن" نیز احتمال وجود چنین ارتباطی را بیشتر مطرح می‌کنند و از نظر بافت شناسی وجود موارد" آندومتریوز آتیپیکال " به نظر می رسد که شاهدی بر امکان تبدیل آندومتریوز خوش خیم به ضایعات بدخیم باشد.

دکتر محیط با بیان این مطلب که ارتباط بین آندومتریوز و بروز بدخیمی‌های زنان در مطالعات متعددی مورد بررسی قرار گرفته است، گفت: عمده مطالعات انجام شده در مورد ارتباط آندومتریوز و بدخیمی در رابطه با سرطان‌های اپی تلیالی تخمدان از نوع آندومتریوئید و سلول شفاف است.

وی ادامه داد: در مورد ارتباط آندومتریوز با بروز سرطان‌های تخمدان از نوع آندومتریوئید و سلول شفاف مطالعات متعددی انجام شده است و در مطالعات اپیدمیولوژیک هر گاه اندازه اثر از 2 کمتر باشد، قبل از هر گونه تفسیر و نتیجه گیری در مورد وجود رابطه علت و معلولی بین دو عامل باید تاثیر سایر عوامل همراه و مخدوش کننده ارزیابی شود که با توجه به شیوع آندومتریوز و مرگ و میر بالای سرطان تخمدان، انجام مطالعات بیشتر برای بررسی این ارتباط و علت و معلولی بودن آن ضروری است.

این عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران با تاکید بر اینکه مطالعات انجام شده در مورد ارتباط سرطان پستان و آندومتریوز نتایج متفاوتی دارد، گفت: توضیح این ارتباط احتمالی می‌تواند علت وابسته به هورمون هر دو بیماری باشد. از سوی دیگر آندومتریوز از علل ایجاد نازایی، تک زایی و تاخیر بارداری است که از دیگر عوامل خطر سرطان پستان محسوب می شود.

وی بیان کرد: مصرف داروهای هورمونی (دانازول، قرص های پیشگیری و پروژسترون‌ها) در درمان آندومتریوز نیز تاثیراتی بر پستان دارد.

دکتر محیط در پایان خاطرنشان کرد: احتمالا ممکن است آندومتریوز ضایعه پیش سرطانی تومورهای بدخیم آندومتریوئید و سلول شفاف تخمدان باشد که شواهد در این مورد ناکافی بوده و نمی توان نتیجه گیری کرد که این همراهی ناشی از رابطه علت و معلولی یا عوامل خطر و مکانیسم‌های ایجاد کننده مشترک است که سبب این همراهی هستند. 

سایت کودکان ما به نقل از کلینیک اندومتریوز : ناباروری به معنای عدم موفقیت در بارداری بدون استفاده از وسایل پشگیری از بارداری بعد از یک سال می باشد.

  آندومتریوز چیست 

شیوع اندومتریوز در میان زنان مبتلا به ناباروری حدود ۵۰٪ می باشد. مکانیسم های مختلفی در این امر دخیل هستند که می توان به این موارد اشاره کرد:


به هم خوردن  آناتومی در اثر چسبندگی های حفره شکمی و لگنی
به هم خوردن نظم قاعدگی و هورمون ها
امتناع از مقاربت به دلیل درد های شدید حین مقاربت
اندومتریوز در هر درجه ای می تواند با ناباروری همراه باشد. در درجات پایین احتمالا با مکانیسم ترشح مواد و سیتوکین ها یی که عملکرد هورمونی را تحت تاثیر قرار می دهد و در درجات بالاتر  از طریق ایجاد چسبندگی ها.

ناباروری در اندومتریوز می تواند هم اولیه باشد و هم ثانویه.

افراد مبتلا به اندومتریوز معمولا به درمانهای کمک باروری نیز به خوبی پاسخ نمی دهند، لذا برطرف کردن ضایعات اندومتریوز قبل از این روش ها توصیه می شود. تعدادی از این بیماران هم بعد از لاپاروسکوپی اندومتریوز به طور خودبخودی بارور می شوند.احتمال باروری بعد از لاپاروسکوپی به طور چشم گیری افزایش میابد که این مسئله از طریق شاخص باروری که میزان باروری بعد از عمل را نشان می دهد قابل بررسی است.


اندومتریوما

اندومتریوز به معنای حضور و رشد لایه داخلی رحم در هر جایی غیر از آن است  این بافت حاوی استروما (بافت زمینه ای) و غدد اندومتری می باشد.

این بافت ممکن است در اثر برگشت خون قاعدگی از طریق لوله های رحمی وارد محوطه لگنی و شکمی شده و بر روی احشای داخل شکم از قبیل روده ها،حالب ها، پرده صفاق و تخمدان ها بنشیند. در برخی موارد این بافت از سلول های دارای پتانسیل ایجاد کننده ی انواع بافت های بدن تولید می شود.

کاشته شدن اندومتر بر روی تخمدان ها باعث ایجاد کیست هایی می شود که به آنها اندومتریوما گفته می شود.اغلب به صورت منفرد است اما می تواند متعدد باشد.

مشخصات کیست اندومتریوزی (اندومتریوما) :

لایه بیرونی کیست بسیار صاف است اما گاها دیواره های ظریفی از لایه درونی آن رشد کرده و کیست را حفره حفره می کند. مایع درون کیست غلیظ است و گاها در اثر خونریزی درون کیست، کدر و شکلاتی می شود. گاها محتویات درون کیست جامد است و ندرتا کلسیفیه می باشد که نشان از قدیمی بودن کیست است. سایز کیست می تواند بسیار کوچک باشد یا بسیار بزرگ حتی بزرگتر از 10 سانتی متر. اگر کیست بزرگ باشد احتمال پاره شدن و ریختن محتویات درونی آن به درون شکم بیشتر است. و گاها باعث ایجاد موقعیت اورژانسی برای درمان می شود. لذا سابز کیست برای ارزیابی زمان شروع درمان مهم است و کیست های بزرگ زودتر باید از بدن خارج شوند.

کیست میتواند یک یا دو طرفه باشد. به تخمدان ها کاملاً چسبیده است و در عملکرد طبیعی تخمدان اثر می گذارند به طوریکه تخمک گذاری را مختل میکند. کیست های بزرگ به لوله های رحمی و رحم فشار میآورد و در لانه گزینی جنین مشکلاتی ایجاد می کند.

علایم:

کیست می تواند با علایم یا بدون علامت باشد یعنی به طور اتفاقی در معاینه یا اقدامات پارا کلینیک یافت شود. معمولا کیست های اندومتریوزی با چسبندگی به احشای اطراف همراه است که همین چسبندگی ها علایم ایجاد می کند. علایم کیست شامل:

1.     دردهای حین قاعدگی

2.     درد حین مقاربت

3.     درد های مداوم شکم و لگن

4.     احساس پری درون شکم و لگن

5.     قاعدگی های طولانی مدت

6.     خونریزی های قاعدگی شدید

7.  لکه بینی در فواصل قاعدگی ها

8.  احساس فشار درون شکم گاها فرد را از حرکت هم باز میدارد (این درد به اندام تحتانی نیز بعضا انتشار دارد.)

9.  علایم گوارشی مثل یبوست و نفخ و گاها مدفوع شل ویا مدفوع همراه با خون در دوران قاعدگی......

10.  علایم ادراری مثل تکرر ادرار، احساس عدم دفع کامل ادراروادرار خونی در دوران قاعدگی....

(موارد 10 و9 نشان از درگیری دستگاه ادراری و گوارشی است.)

11.  نازایی ( در اثر اختلال در تخمک گذاری یا اختلال در لانه گزینی و لقاح)

تشخیص:

این کیست ها گاها حتی در سونوگرافی از روی شکم هم دیده نمی شود و بهترین راه تشخیصی آنها سونوگرافی واژینال است.(در صورتی که ممانعتی برای انجام آن نباشد.)

آیا راهی برای شناسایی کیست بدون سونوگرافی وجود دارد؟

در معاینات از روی شکم و معاینات داخلی این کیست ها گاها لمس می شود و شک بالینی قوی بر وجود کیست مطرح می شود. پزشک می تواند برای تایید این مسئله سونوگرافی درخواست کند و آزمایش سطح CA125 سرمی نیز مفید است.

CA125که یک مارکر سرمی است و اختصاصی اندومتریوز نیست می تواند در موارد دیگری مثل سایر کیست های تخمدانی، حاملگی خارج رحمی، عفونت های لگنی هم افزایش یابد. معمولا سطح آن را قبل و بعد از عمل می سنجند و برای ارزیابی پاسخ به درمان و عود از تغییرات سطح سرمی این مارکر استفاده می شود.

CA 125  در واقع یک گلیکو پروتیین است که از اپیتلیوم سلومیک ترشح می شود و در اثر ریخته شدن در خون محیطی از طریق آزمایش خون قابل ارزیابی است. سطوح سرمی بالاتر از 35 را باید جدی گرفت. از آنجایی که جدار کیست های اندومتریوزی (اندومتریوما) ضخیم است گاها این ماده در جریان خون نشت نمیکند و سطح سرمی آن علی رغم وجود اندومتریوما، طبیعی گزارش می شود.

درمان:

درمان اصلی اندومتریوما جراحی است.

بهترین راه برای جراحی اندومتریوما لاپاروسکوپی است.

برای کیست های خیلی کوچک از درمان های داریی استفاده می شود اما این درمان ها فقط علایم را کاهش می دهند و از رشد بیش از حد کیست جلوگیری میکنند ولی آن را از بین نمی برند و به محض قطع درمان کیست مجددا شروع به رشد می کند و علایم ناشی از آن دوباره ظاهر می شود.

30 % اندومتریوما ها در طی 3 تا 5 سال بعد از جراحی عود می کنند که خود این مسئله لزوم استفاده از دارو های هورمونی (مثل قرص های ضد بارداری خوراکی ) را بعد از عمل جراحی، جهت جلوگیری از عود نشان می دهد.

این کیست تشخیص افتراقی های فراوانی دارد:

·        کیست درمویید

·        کیست های فیزیولوزیک تخمدان

·        کیست هموراژیک

·        کیست های سروزی و موسینوس تخمدان

·        کیست پارا اوارین

·        کیست باقیمانده دستگاه ادراری

·        آسیت لوکالیزه

·        هماتوم

·        کیست هیداتید

·        لنفوسل

·        کیست انکلوزیونی مزانتر

·        سایر موارد

لذا بعد از برداشتن کیست باید در واحد پاتولوژی ارزیابی شود و در صورتی که این کیست از لحاظ پاتولوژیک تایید شود برای ادامه درمان اندومتریوز به شکل طبی اقدام شود.

بعد از برداشتن کیست و چسبندگی های اطراف، به میزان بسیار زیادی شکایات قبلی بیماران مثل درد های لگنی از بین می رود و زمینه برای باروری مساعد می شود.

پیگیری بعد از درمان:

افراد یک هفته بعد از عمل جهت بررسی های بعد از جراحی مراجعه می کنند. ویزیت های بعدی به ترتیب 1 و 6 ماه بعد انجام می شود و در صورت صلاحدید پزشک برای ویزیت های بعدی هم توصیه می شود.

این بیماران همچون سایر بیماری های مزمن باید دائماً در حال پیگیری روند بیماری خود باشند تا در درجه ی اول از عود جلوگیری شود و در درجه ی بعدی عود احتمالی سریع تر تشخیص داده شود.

علایم اندومتریوز و تشخیص


همانطور که قبلا گفته شد اندومترویوز به معنای رشد بافت داخلی رحم (اندومتر ) در هر جایی غیراز آن است.

این بیماری در میان جمعیت زنان سنین باروری شیوع 10% دارد در حالیکه در میان زنان نابارور این شیوع به میزان 50% نیز می رسد. در زنانی که از درد های مزمن لگنی (دردی که بیش از 6 ماه طول بکشد ) شاکی هستند این شیوع تا 70% نیز گزارش شده است.

علایم در افراد مختلف می تواند به اشکال متفاوتی بروز کند اما شایع ترین آنها دردهای لگنی و ناباروری هستند.

در شرایط فعلی از زمان ایجاد بیماری تا تشخیص قطعی معمولا 10 الی 12 سال فاصله وجود دارد.

علت این تاخیر در تشخیص می تواند عدم شناخت صحیح برخورد با این بیماران و مدیریت درد در این بیماران باشد. البته اگر بیماری با ناباروری تظاهر کند این امر با متاهل شدن فرد و شروع فعالیت جنسی و تمایل به بچه دار شدن خود را بروز می دهد. از طرفی تعدادی از بیماران نیز بی علامت هستند که همین موضوع تشخیص را به تعویق می اندازد و معمولا این افراد به طور اتفاقی متوجه بیماری خود می شوند.

 روش استاندارد طلایی تشخیص این بیماری جراحی به شیوه لاپاروسکوپی است.

اولین پزشکی که فرد مبتلا به درد مزمن لگنی را ویزیت می کند نقش مهمی در تشخیص این بیماری دارد، چون در صورت تشخیص ناصحیح این بیماری و گرفتن درمان های صرفا از بین برنده علایم باعث می شودبیماری پیشرفت کرده و نهایتا در آینده خود را با علایم وخیم تری بروز دهد.

مهم ترین گام در تشخیص اندمتریوز اخذ شرح حال دقیق و انجام معاینه بالینی عمومی و تخصصی زنان با دقت بالا است.

طیف گسترده ای از علایم در این بیماران دیده می شود.

بعضی از بیماران بدون علامت هستند. به طور مثال خانمی بعد از ازدواج طی معاینات روتین متوجه اندومتریوز خود شده یا در حین بررسی علل ناباروری تشخیص "اندومتریوز " برایش مطرح گردیده است. یا فردی که برای بررسی وضعیت سلامتی خود تحت سونوگرافی قرار می گیرد و در سونوگرافی متوجه کیست اندومتریوزی خود می شود.

اما در طیف وسیعی از بیماران علایم بیماری به شکل درد های لگنی به شکل دردهای حین قاعدگی (دیسمنوره)، خونریزی های شدید قاعدگی، دردهای حین مقاربت (دیس پارونی)، ناباروری، لکه بینی قبل و بعد از قاعدگی است.

علایم گوارشی به شکل درد حین دفع مدفوع و خون در مدفوع و یا اسهال (مدفوع شل) و گاه یبوست و نفخ شکم نیز ممکن است دیده شوند.

دسته ای از بیماران با علایم ادراری از قبیل تکرر ادرار، سوزش ادرار، خون در ادرار (حین قاعدگی یا بدون ارتباط با قاعدگی) و درد پهلوها مراجعه می کنند.

علایم عمومی از قبیل تهوع، استفراغ، تنگی نفس و سر درد نیز در بعضی افراد دیده می شود.

هنگام معاینه پزشک به طور دقیق نقاط مختلف شکم و لگن را لمس می کند.

معاینه داخلی (از طریق واژن و مقعد ) بسته به شرایط بیمار صورت می گیرد. در این معاینه ممکن است برخی از ضایعات اندومتریوزی قابل  لمس باشند.

اگر بعد از معاینه، شک بالینی مطرح باشد اقدامات بعدی لازم الاجرا خواهد بود.

سونوگرافی از روی شکم و واژن( در خانم های غیر باکره) جهت تشخیص ضایعات و تایید مواردی که در معاینه مشکوک بوده اند الزامی است. در سونوگرافی کیست های اندومتریوزی احتمالی در اطراف تخمدانها دیده می شوند. این کیست ها اغلب حاوی مایعی همگن و شکلاتی رنگ هستند که اغلب به احشای اطراف و صفاق اطراف چسبندگی دارند. گاه در سونو گرافی به عنوان کیست هموراژیک نیز گزارش می شوند. سایز این کیست ها بسیار مهم است. گاهی این توده های کیستیک بخش های جامدی هم دارند که در این حالت به آن کیست کمپلکس یا مخلوط می گویند.

از طریق سونوگرافی واژینال که به اعتقاد برخی پزشکان به سونوگرافی از روی شکم نیز ارجح است؛ می توان ضایعات ندولی (کوه مانند ) را مشاهده کرد.

برخی آزمایش ها و برای بررسی های تکمیلی برای ارزیابی تشخیصی لازم است. تعدادی از نشانگرهای خونی، سطح بعضی هورمون ها از اهمیت خاصی برخوردار هستند.

بعد از این اقدامات، بیمار با شک بالینی قوی نسبت به مبتلا بودن به اندومتریوز تحت لاپاروسکوپی قرار می گیرد. شرح عمل لاپاروسکوپی در یک بحث مفصل نوشته خواهد شد. لاپاروسکوپی هم به منظور تشخیص و هم برای درمان انجام می شود. ضایعاتی که در هنگام عمل دیده می شوند، از قبیل کیست ها، چسبندگی ها و ندول ها برداشته شده و در واقع محوطه شکم و لگن از کل این ضایعات پاکسازی می شود. برداشتن کامل این ضایعات از اهمیت بسیاری برخوردار است، چون در صورت برداشت ناقص، ضایعات مجددا رشد کرده و فرد با عود بیماری مراجعه خواهد کرد. البته این ضایعات گاه به قدری کوچک هستند یا در مکان هایی دور از دید پزشک قرار می گیرند که پاکسازی آنها عملا ممکن نیست و لذا قادرند مجددا رشد کرده و فرد را دوباره مبتلا کنند.

به همین خاطر جهت جلوگیری از رشد ضایعات باقی مانده احتمالی بعد از عمل، دوره کوتاهی از قرص های ضد حاملگی استفاده می شود. سپس با توجه به شرایط فرد اقدام بعدی صورت می گیرد.(در مبحث درمان مفصل شرح داده خواهد شد )

بهتر است در صورت جراحی، سونوگرافی و آزمایش خون در فواصل تعیین شده ای بعد از عمل تکرار شود.

ضایعات برداشته شده در هنگام عمل جهت تایید بافت شناسی به واحد پاتولوژی فرستاده می شوند و با توجه به معیار های تعریف شده برای اندومتریوز تشخیص قطعی یا مشکوک اندومتریوز مطرح می گردد.


ریسک فاکتور های ابتلا به اندومتریوز


بر اساس مطالعاتی که انجام پذیرفته دیده شده است که برخی افراد برای ابتلا به اندومتریوز مستعد تر هستند. در این افراد شانس ابتلا به اندومتریوز بیشتر است.

·       افرادی که اولین قاعدگی آنها در سن کم اتفاق افتاده است.

·       افرادی که قاعدگی های طولانی مدت با خونریزی های شدید دارند و فاصله بین دو  چرخه قاعدگی در آنها کم است.

·       افرادی که در اقوام درجه 1 آنها سابقه اندومتریوز وجود دارد (نقش ژنتیک در اندومتریوز ). اگر مادر یا خواهر فردی مبتلا باشد این فرد به ترتیب 11و6 برابر احتمال ابتلای بیشتری دارد.

·       خانم های دارای موهای قرمز نارنجی.

·       وزن موقع تولد کمتر از 7 پوند.

·       افرادی که سابقه جراحی اندومتریوز دارند و شدت و گستردگی بیماری آنها بالا تر بوده است (درجات 3و 4).

·       افرادی که از ترکیبات استروژنی بیشتر استفاده کرده اند.

·       افرادی که در دوران جنینی در معرض استروژن بیش از حد خون مادر قرار گرفته اند.

·       افرادی که تا کنون بچه دار نشده اند.

·       افرادی که رژیم غذایی آنها از ترکیبات آنتی اکسیدانی کمتری بر خوردار است.

·       افرادی که در معرض آلاینده های زیست محیطی هستند.

·       افرادی که اختلال در ساختار دستگاه تناسلی خارجی داشته اند.

·       افراد قد بلند تر (یا به عبارتی با نمایه توده بدنی کمتر)

·       افراد نژاد های سفید و آسیایی (سیاه پوستان کمتر مبتلا می شوند.)

·       افرادی با سابقه اعمال جراحی شکم و لگن (زایمان به شیوه سزارین و حتی زایمان طبیعی نیز می تواند نقش داشته باشد.)

·       فعالیت ایمونولوژیک در افراد مختلف متفاوت است و بعضی با توان کمتری بدن را از عوامل آنتی ژنیک پاکسازی می کنند.

·       داشتن سابقه آلرژی (آسم، اگزما، حساسیت فصلی)

·       ورزش باعث کاهش ابتلا می شود. البته باید این را هم در نظر داشت که افراد مبتلا به علت محدودیت های ناشی از این بیماری کمتر ورزش می کنند.افرادی که فعالیت بدنی منظم در حد 3 تا 7 ساعت در هفته دارند تقریبا 80% کمتر مبتلا می شوند.

·       کشیدن سیگار؛ البته هنوز اتفاق نظری در مورد سیگار وجود ندارد، برخی آن را عامل محافظتی و برخی به عنوان عامل تشدید کننده تلقی می کنند.

·       مصرف الکل و کافئین هم باعث ایجاد و تشدید اندومتریوز می شود.

·       غذاهای تازه و سبزیجات باعث کاهش احتمال اندومتریوز و گوشت قرمز و چربی باعث افزایش احتمال ابتلا می شوند.

·       ارتباط واضحی بین مصرف لبنیات و اندومتریوز وجود ندارد. اما عده ای از متخصصین معتقدند مبتلایان بهتر است از منابع کلسیم جایگزین لبنیات استفاده کرد مثل سبزیجاتی که برگ های سبز تیره دارند.

·       شیر دهی با مکانیسم های مختلف باعث کاهش ابتلا می شود.

برخی عوامل با اندومتریوز بی ارتباط هستند از جمله:

·       استفاده از تامپون در دوران قاعدگی

·       مصرف قرص های ضد بارداری

·       وسایل ضد بارداری داخل رحمی (ای یو دی های آغشته به لوونورژسترول در کسانی که قصد بارداری ندارند جهت کاهش درد مفید است.)

دهدهسهفث

نظرات بییندگان :